قوه‌قضائيه
سازمان ثبت اسناد و املاك كشور
اداره كل مالكيت صنعتي
گواهي‌نامه ثبت طرح صنعتي
شماره و تاريخ ثبت اظهارنامه
شماره و تاريخ ثبت طرح صنعتي
مشخصات و سهم مالك / مالكان طرح صنعتي
1- اسم
2- نشاني
3- تابعيت
مشخصات طراح / طراحان
1- اسم
2- نشاني
3- تابعيت
مشخصات طرح صنعتي
1- عنوان طرح
2- طبقه‌بندي بين‌المللي طرح
3- كالا / كالاهاي مرتبط با طرح
استفاده از حق تقدم
1- شماره و تاريخ اظهارنامه اصلي
2- كشور محل ثبت اظهارنامه اصلي
مدت اعتبار ثبت طرح صنعتي 5 سال از تاريخ ...... لغايت ......... مي‌باشد.
تصوير كامل طرح ضميمه مي‌باشد.
امضاء (با ذكر تاريخ)
رئيس اداره ثبت طرح‌هاي صنعتي
